医院端医保智能审核系统的研究与思考

作　　者： 余一

摘　　要： 随着国家医保系统的快速发展、覆盖面扩大，医保基金的可持续性受到了挑战，同时伴随着不断发生的骗保行为，因此医保管理部门的监管力度日益增大。医疗机构本身存在的不合理检查、用药和治疗方案等医保违规问题，导致被医保管理部门稽核罚款、拒付，最终使医院成本不断上升。文章提出了一种基于预定规则的医院端医保智能审核系统解决方案，旨在通过实时监控、智能分析和预警稽核等功能，有效筛查和监控不合理使用医保基金的行为。系统可实现对医疗行为的全方位监督。该研究详细介绍了系统的重要功能以及与 HIS 工作中的集成内容，并提出了未来优化建议，为院内医保基金的智能化监管提供了理论支持和实践参考。

来　　源： 《信息产业报道》 2025-04